W praktyce ortopedycznej spotykamy się z pacjentami, którzy choć fizycznie kwalifikują się do interwencji chirurgicznej bądź efektywnej rehabilitacji, opóźniają lub unikają leczenia. Źródłem tych decyzji bywają czynniki psychologiczne — lęk przed bólem, operacją, ryzykiem powikłań spośród nich. Dodatkowo, demotywacja do systematycznej rehabilitacji pogłębia się, gdy oczekiwane efekty się odsuwają, co prowadzi do fali unikania i negatywnych skutków klinicznych. Przedstawione tu mechanizmy oraz strategie przeciwdziałania są istotne dla skuteczności leczenia warunkując krótszy czas rekonwalescencji oraz lepsze wyniki końcowe.
Brak motywacji do leczenia i rehabilitacji
Motywacja pacjenta stanowi klucz do sukcesu w leczeniu ortopedycznym. Brak motywacji pojawia się często po starcie terapii, w sytuacji wolnych efektów, przewlekłego bólu lub gdy pacjent nie widzi natychmiastowych rezultatów. Mimo dobrej wiedzy o protokole rehabilitacyjnym, jak pokazuje systematyczny przegląd związany z leczeniem barków po rotatorze, pacjenci często rezygnują z ćwiczeń: znają zalecenia, ale nie stosują ich w praktyce . Podobnie u osób po rekonstrukcji więzadła ACL, motywacja i wsparcie psychologiczne były silnymi predyktorami przestrzegania rehabilitacji .
Mechanizmy tego zjawiska opierają się na modelu „barier i czynników wspierających”: sama wiedza nie wystarcza, potrzebna jest silna intencja działania. Brak natychmiastowego efektu czy pojawiające się trudności obniżają zaangażowanie. Z tego względu personel medyczny powinien koncentrować się nie tylko na przekazywaniu instrukcji, ale i na wzmacnianiu motywacji poprzez dzielenie celów na krótkie etapy oraz wsparcie psychologiczne.
Lęk przed bólem i ruchem
Wiele osób doświadcza „kinezjofobii” — irracjonalnego lęku przed ruchem i powrotem bólu. To zjawisko prowadzi do unikania rehabilitacji, co paradoksalnie pogarsza stan zdrowia. Badania wykazały, że osoby po uszkodzeniach ACL lub bólach przedniego kolana (AKP), osiągają znacznie wyższe wyniki w testach lęku przed ruchem (TSK‑11) i skali katastrofizowania bólu niż osoby zdrowe .
Mechanizm wyjaśnia model lęku-unikowego (fear‑avoidance): początkowy ból prowadzi do wyolbrzymionych reakcji, unikanie ruchu wzmacnia strach, co skutkuje pogorszeniem funkcji i chronicznym bólem . Zatem terapeutom nie wystarcza prowadzenie ćwiczeń — muszą również łagodzić lęk. Do skutecznych metod należą ekspozycja podczas delikatnie kontynuowanej rehabilitacji, trening uważności i psychoedukacja wyjaśniająca mechanizmy bólu, co przerywa negatywne sprzężenie.
Lęk przed operacją i procedurami medycznymi
Strach przed operacją to poważna bariera proceduralna. Pacjenci obawiają się bólu, ryzyka, śmierci na stole operacyjnym czy powikłań. Zjawisko to często określane jako „tomofobia” — lęk przed zabiegiem chirurgicznym. Tymczasem badania sugerują, że preoperacyjne objawy lękowe są związane z gorszymi wynikami po zabiegu .
Aby temu przeciwdziałać, personel medyczny powinien oferować odpowiednią edukację psychologiczną: wyjaśnić procedurę krok po kroku, omówić środki znieczulenia, czas rekonwalescencji i opiekę pooperacyjną. Techniki z zakresu terapii opartych na ekspozycji, EMDR czy trening twardnienia psychicznego (stress inoculation) mogą skutecznie redukować lęk przedoperacyjny . Kluczowe jest dać pacjentowi możliwość zadania pytań i aktywnego uczestnictwa w podejmowaniu decyzji.
Mechanizmy unikania leczenia
Trzy psycho-pragmatyczne „bloki” prowadzą pacjenta do unikania leczenia: postawa „po co?”, lęk i nadmierna kontrola ryzyka. W wyniku pojawiają się:
- Unikanie aktywności ze strachu przed bólem lub uszkodzeniem.
- Przerywanie rehabilitacji w fazie trudności bez wsparcia motywacyjnego.
- Opóźnianie decyzji o operacji, nawet przy jasnym wskazaniu medycznym.
Analiza jakościowa prac Rucinski i współautorów pokazała, że unikanie wynika z czynników indywidualnych (niska motywacja), zespołowych (słaba relacja z personelem) i systemowych (problem z dostępnością terapii) .
Strategie przeciwdziałania ze strony personelu
Psychoedukacja i dzielenie celów
Psychoedukacja to fundament każdej skutecznej relacji terapeutycznej — niezależnie od tego, czy dotyczy ona leczenia ortopedycznego, chirurgicznego czy rehabilitacyjnego. Pacjenci, którzy rozumieją, co się z nimi dzieje, jakie są kolejne etapy terapii, co można realistycznie osiągnąć i jak wygląda proces leczenia, są znacznie bardziej zaangażowani i rzadziej porzucają terapię. Edukacja redukuje niepewność, która często leży u podstaw lęku i unikania.
Szczególne znaczenie ma dzielenie celów terapeutycznych na krótkoterminowe i długoterminowe. Dla pacjenta zmagającego się z bólem, osłabieniem lub obawą przed ruchem wizja całkowitego powrotu do sprawności bywa zbyt odległa i demotywująca. Gdy jednak cele są konkretne i mierzalne – jak np. „w ciągu dwóch tygodni zwiększysz zgięcie kolana o 15 stopni” lub „będziesz chodzić bez kul przez 10 minut” – rośnie subiektywne poczucie skuteczności.
Dodatkowo, warto stosować tzw. „edukację przewidującą” (anticipatory guidance), czyli informować pacjenta o trudnych momentach, które mogą się pojawić (np. chwilowy wzrost bólu przy zwiększeniu obciążeń). Dzięki temu pacjent nie traktuje naturalnych reakcji organizmu jako sygnału, że „coś poszło nie tak”, lecz jako element normalnego procesu.
Emocjonalne wsparcie i modelowanie
Relacja terapeutyczna w ortopedii nie może ograniczać się do przekazywania zaleceń czy monitorowania funkcji fizycznych. Dla wielu pacjentów to, co decyduje o kontynuacji leczenia, to jakość relacji z personelem — czy czują się wysłuchani, zrozumiani i wspierani. Dlatego aktywny styl komunikacji oparty na empatii, potwierdzaniu uczuć pacjenta i współpracy jest kluczowy.
Elementem wsparcia emocjonalnego jest także modelowanie pozytywnych postaw. Gdy pacjent słyszy: „Wielu pacjentów po operacji miało podobne obawy, ale z czasem ich funkcja wróciła niemal całkowicie”, wzmacniana jest jego nadzieja i poczucie normalności sytuacji. Modelowanie może również obejmować wykorzystanie historii innych pacjentów („narrative therapy”), zdjęć postępów (np. film z ćwiczeń sprzed tygodnia vs obecnie), czy cytaty motywujące na ścianie sali rehabilitacyjnej – to nie tylko estetyka, ale narzędzie wzmacniania psychicznego.
Ważnym elementem wsparcia emocjonalnego jest również walidacja emocji pacjenta. Zamiast mówić „nie ma się czego bać”, lepiej: „widzę, że to trudne i że masz obawy — to całkowicie zrozumiałe”. Taka komunikacja tworzy przestrzeń do szczerego dialogu i zmniejsza opór wobec terapii.
Interwencje poznawczo-behawioralne
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu pacjentów z lękiem, depresją, bólem przewlekłym oraz zaburzeniami adaptacyjnymi — a jej skuteczność została udowodniona także w kontekście rehabilitacji ortopedycznej. CBT skupia się na identyfikowaniu i modyfikacji błędnych przekonań oraz na zmianie zachowań unikania, które są częstym mechanizmem utrwalającym problem.
Przykładowe przekonania, które są celem interwencji poznawczej, to:
- „Jeśli teraz mnie boli, to znaczy, że coś się psuje”,
- „Nigdy nie wrócę do pełnej sprawności, więc nie ma sensu się starać”,
- „Operacja zawsze kończy się źle, lepiej nie ryzykować”.
CBT uczy pacjenta bardziej realistycznych i wspierających przekonań, np.:
- „Ból przy ćwiczeniach może być sygnałem adaptacji, nie zniszczenia”,
- „Każdy centymetr postępu ma znaczenie”,
- „To normalne, że się boję – ale mogę nauczyć się działać mimo lęku”.
Uzupełnieniem CBT mogą być techniki uważności (mindfulness), które poprawiają zdolność tolerowania dyskomfortu i obniżają poziom katastrofizacji bólu. Trening relaksacji (np. Jacobsona, oddech 4–7–8) wpływa bezpośrednio na redukcję napięcia mięśniowego i lęku przed ćwiczeniami.
W badaniach Johnsona i wsp. (2015), pacjenci po operacjach ortopedycznych, którzy korzystali z 6–10 sesji CBT, mieli wyższą gotowość do rehabilitacji, mniej pomijanych sesji i wyższe wyniki funkcjonalne po 3 miesiącach niż osoby, które nie miały wsparcia psychologicznego.
Wczesna ekspozycja kontrolowana i hydroterapia
W kontekście lęku przed bólem i ruchem, niezwykle skuteczną strategią jest kontrolowana ekspozycja – czyli celowe wprowadzanie pacjenta w sytuacje budzące dyskomfort (np. stawanie na operowaną nogę), w sposób stopniowy, bezpieczny i monitorowany.
Takie podejście ma swoje korzenie w terapii lęków i fobii, ale doskonale sprawdza się w rehabilitacji. W badaniach nad kinezjofobią po rekonstrukcji ACL wykazano, że pacjenci, którzy wcześniej zaczęli stawiać kroki pod nadzorem terapeuty, mieli niższy poziom lęku i wyższy poziom zaufania do własnego ciała po 12 tygodniach terapii (Hartigan 2010).
Hydroterapia stanowi bezpieczne środowisko do takich ekspozycji. Dzięki wyporowi wody pacjent odczuwa mniejsze obciążenie na stawy, a jednocześnie może wykonywać ruchy zbliżone do funkcjonalnych. Terapia w basenie pozwala na łagodną ekspozycję na ruch, poprawia propriocepcję i zwiększa zakresy ruchomości bez wzbudzania nadmiernego bólu.
Już sam fakt, że pacjent „może się poruszać” — nawet w wodzie — stanowi silny sygnał wzmacniający poczucie sprawczości i przełamania stagnacji. Dodatkowo, kontakt z wodą działa kojąco na układ nerwowy i może obniżać poziom kortyzolu, czyli hormonu stresu. Dlatego włączenie hydroterapii już w pierwszych tygodniach po operacji ortopedycznej powinno być traktowane nie jako luksus, lecz jako kliniczny standard.
Wnioski
Brak motywacji, lęk przed bólem i operacją oraz unikanie leczenia stanowią częste i istotne bariery w ortopedii. Są one wzajemnie powiązane: demotywuje lęk, lęk opóźnia działania, a unikanie umacnia bariery. Dlatego skuteczne leczenie musi przyjąć kompleksowe podejście, integrując psychologiczne interwencje z standardową opieką ortopedyczną i fizjoterapią. Psychoedukacja, wsparcie emocjonalne, CBT, wczesna ekspozycja i hydroterapia tworzą fundament skutecznej strategii terapeutycznej, umożliwiającej pacjentowi pełny i trwały powrót do sprawności.
