NERWY OBWODOWE
Nerwy obwodowe to nerwy mające swój początek w rdzeniu kręgowym i biegnące na obwód w kończynach górnych i dolnych. Największym nerwem obwodowym jest nerw kulszowy- zaopatrujący ruchowo i czuciowo niemal całą kończynę dolną. W ortopedii niejednokrotnie mamy do czynienia z zespołami uciskowymi nerwów obwodowych, kiedy to na skutek pewnych schorzeń w narządzie ruchu dochodzi do miejscowego przewężenia naturalnego otworu przez który nerw obwodowy przebiega. Ucisk nerwu w takim kanale skutkuje zespołem objawów w narządach które dany nerw zaopatruje. Do objawów uciskowych należą zwykle bóle, drętwienia, mrowienia, obrzęk, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czuciowe, niedowłady, porażenia. Do najczęstszych zespołów uciskowych należą:
Często związana jest z uciskiem na korzeń nerwowy w otworze miedzykręgowym kręgosłupa. Do podrażnienia nerwu kulszowego doprowadzić mogą jednak także: stres, zimno, przeciążenia, nerwica, środki chemiczne. Typowa rwa kulszowa objawia się bólami zaczynającymi się zwykle w pośladku i promieniującymi wzdłuż tyłu uda,boku goleni, aż do całej stopy. Bolom towarzyszą także drętwienia całej nogi, uczucie mrowienia, osłabienie siły mięśniowej. Bóle niejednokrotnie są ciągłe, niezależne od poruszania się (wskazuje to raczej na stan zapalny i podrażnienie n kulszowego) innymi razy bóle nasilają się podczas chodzenia (wskazuje na typowy ucisk korzenia w kanale). Na obecność ucisku na korzeń nerwowy w kanale wskazuje dodatni wynik badania objawów korzeniowych (objaw Lasequa). Zwykle w badaniu stwierdza się także bolesność wzdłuż przebiegu całego nerwu kulszowego. Czasami stwierdzane są zaburzenia czuciowe w obrębie stopy lub nawet goleni albo osłabienie siły prostownika palucha oraz prostowników stopy i palców.
Leczenie:
W 95% przypadków rwę kulszową leczy się zachowawczo. Typowe leczenie polega na leżeniu w okresie ostrym, założeniu ew. gorsetu na odcinek lędźwiowy, stosowaniu leków p-bólowych i p-zapalnych, stosowaniu zabiegów fizykalnych (diadynamik, magnetoterapia, ultradźwięki), ćwiczeń kręgosłupa lędźwiowego (np. metoda Mac Kenzie). Dobre efekty przynosi stosowanie miejscowe- w okolicę otworu międzykręgowego- blokad z Lignokainy i sterydów. Prawidłowo podana blokada zwykle zmniejsza dolegliwości bólowe o 80% i wystarcza na kilka dni.
Dotyczy pacjentów w każdym wieku, najczęściej są to jednak pacjenci po 50 r.ż oraz osoby narażone na zachorowanie z powodu charakteru wykonywanej pracy w wieku 20-40lat.
Bezpśrednią przyczyną powstania zespołu cieśni kanału nadgarstka jest wzmożone ciśnienie w kanale powodujące ucisk nerwu pośrodkowego.
Najczęstsze przyczyny powstawania objawów składających się na zespół cieśni to:
1.Stany zapalne w obrębie pochewek ścięgien wchodzących w skład kanału nadgarstka
2.Urazy - złamanie kości nadgarstka lub nasady dalszej kości promieniowej
3.Choroba reumatyczna
4.Przeciązenie nadgarstka spowodowane wykonywaną pracą bądz aktywnością fizyczną
OBRAZ KLINICZNY
1.Drętwienie ,mrowienie i ból palców ręki - szczególnie dotyczy palców I - III
2.Ból i drętwienie ręki - nasilające sie zwłaszcza w godzinach nocnych
3.Parestezje w obrębie całej reki - nie tylko w obszarze unerwienia n.pośrodkowego co jest spowodowane istnieniem gałęzi łączących pomiędzy nerwem pośrodkowym i łokciowym.
4.Początkowo okresowe a potem stałe osłabienie siły mięśniowej ręki
5.Bóle, drętwienia i mrowienia mogą promieniować do ramienia, barku i szyi
6.Ulgę często przynoszą potrząsanie ręką lub opuszczanie kończyny górnej w dół
BADANIE KLINICZNE
1.Test Phalena - test zgięcia nadgarstka .Badany opiera łokcie na stole i swobodnie zwiesza ręce na okres 60 sek.Jeżeli w tym czasie wystąpią drętwienia i mrowienia test uważamy za dodatni
2.Objaw Tinnela - polega na opukiwaniu okolicy nadgarstka wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego - w przypadku pojawienia sie drętwienia, przeczulicy w obszarze unerwianym przez nerw posrodkowy test uznajemy za dodatni.
3.Objawy ruchowe - osłabienie mięśni kłębu, zwłaszcza odwodziciela krótkiego kciuka. Badanie obejmuje siłę chwytu szczypcowego końcami palców pomiędzy kciukiem i palcem serdecznym
4.Objawy autonomiczne - zmiana zabarwienie skóry, zaburzenie wydzielania potu w obrębie ręki i palców, kruchość i łamliwość paznokci.
DIAGNOSTYKA
Diagnostyka zespołu cieśni kanału nadgarstka polega przede wszystkim na badaniu klinicznym. Badaniem potwierdzającym diagnozę wstępna jest badanie EMG - przewodnictwa nerwowego w obrębie nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka.Pomocnym może być też badanie USG kanału nadgarstka.
LECZENIE
1.Leczenie zachowawcze - przy objawach ograniczających sie jedynie do okresowego drętwienia i mrowienia palców zwłaszcza po wysiłku, stosujemy ortezy nadgarstka, leki p/zapalne, odpoczynek. Znaczną poprawe przynosi również wstrzykiwanie kortykosterydów , które redukując stan zapalny i obrzęki zmniejszają tym samym ciśnienie w kanale nadgarstka.
2.Leczenie operacyjne - stosujemy w przypadku gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych rezultatów, objawy drętwienia i mrowienia utrzymują sie stale lub gdy pacjent zgłosił sie do lekarza zbyt późno i doszło już do zaniku mięśni kłębu .W takim przypadku leczenie polega na chirurgicznym odbarczeniu kanału nadgarstka poprzez przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka.
WYNIKI LECZENIA
Wyniki leczenie operacyjnego są zazwyczj dobre, najczęściej natychmiast po zabiegu operacyjnym ustępują dolegliwości bólowe.Drętwienia , mrowienia oraz osłabienie siły mięśniowej ustępują wolniej i nie zawsze w pełni. Zazwyczaj ręka do pełnej sprawności powraca w ciągu ok 10 tygodni natomiast poprawa przewodnictwa nerwowego wymaga ok 1 roku.
3. Zespół kanału nerwu łokciowego
Zespół ciasnoty kanału nerwu łokciowego jest drugą, pod względem częstości występowania, neuropatią, po zespole kanału nadgarstka. Ciekawostką jest, że jego występowanie zwiększyło się wraz ze wzrostem użycia komputerów w czasie pracy, podczas której używana kończyna górna znajduje się w ciągłym zgięciu w stawie łokciowym.
Przyczynami kompresji nerwu łokciowego w okolicy łokcia mogą być:
ˇ bezpośrenie uderzenie lub chroniczny ucisk,
ˇ urazy kości okolicy stawu łokciowego, powodujące wzrost napięcia nerwu
ˇ "podwichanie" się nerwu łokciowego (Spowodowane to może być zbytnią płytkością rowka lub brakiem rozcięgna, które zwykle go pokrywa. W wyniku tego nerw może opuszczać rowek przy zginaniu i powracać przy prostowaniu, co powoduje jego drażnienie,
ˇ guzy kanału nerwu łokciowego, takie jak gangliony, osteochondroma, cysty reumatoidalne itp.,
ˇ głowa przyśrodkowa m. trójgłowego ramienia (jej "trzaskanie" lub górowanie),
ˇ anomalie mięśniowe, np. m. łokciowy nadbloczkowy przyśrodkowy (anconeus epitrochlearis)
ˇ więzadło łukowate (pasmo Osborne'a) oraz więzadło Struthersa,
ˇ kompresje śródnerwowe, np. neurilemmoma, neurofibroma, krwawienia i cysty wewnątrznerwowe itp.
ˇ anomalie wrodzone,
ˇ struktury otaczające, takie jak przyśrodkowa przegroda międzymięśniowa, kanał łokciowy, powięź FCU.
Objawy
Zespół ciasnoty kanału nerwu łokciowego występuje zazwyczaj u mężczyzn, w kończynie dominującej (prawej). Kliniczne objawy neuropatii n. łokciowego w okolicy stawu łokciowego, to - tkliwość wzdłuż tylnego brzegu nadkłykcia przyśrodkowego, niedoczulica, znieczulenie w obszarze unerwienia n. łokciowego, atrofia i dysfunkcja mięśni na przebiegu n. łokciowego. Stwierdzić można obniżenie siły chwytu dwupalcowego i całkowitego, objaw Fromenta , trudności ze skrzyżowaniem palca II i III, zmniejszenie kłębika i pierwszej przestrzeni między kośćmi śródręcza. Uszkodzenie ruchowe dotyczy większości mięśni wewnętrznych ręki. Towarzyszy temu również osłabienie i niedowład mięśni położonych głęboko: zginacza łokciowego nadgarstka i zginacza głębokiego palców.
Z czasem osłabienie mięśni wewnętrznych daje przeprost aMP, niemożność rozstawienia palców IV-V. Towarzyszy temu pogłębienie przestrzeni między kośćmi śródręcza z powodu zaników mm. międzykostnych, szczególnie w l przestrzeni międzykostnej.
Diagnostyka
Należy przede wszystkim zbadać, czy nerw łokciowy nie przesuwa się podczas ruchu łokcia, sprawdzić objaw Tinnela, parestezje, czucie i ruchomość mięśni unerwionych przez nerw łokciowy. Badanie neurologiczne ujawnia osłabienie mięśni unerwionych przez n. łokciowy. Zginacz łokciowy nadgarstka i zginacz głęboki palców często nie wykazują zmian w badaniu klinicznym. W diagnostyce pomocne może być wykonanie rtg, EMG i MRI.
W celu wykonania szczegółowej diagnostyki wykorzystuje się najczęściej następujące testy:
1. Test skrzyżowania palca II z III. Przy uszkodzeniu n. łokciowego wykonanie tej czynności nie jest możliwe
2. Test zgięciowy łokcia ("elbow flexion test") u pacjentów z idiopatycznym zespołem ciasnoty nerwu łokciowego - oparty jest o założenie, że w zgięciu łokcia wzrasta ciśnienie w kanale n. łokciowego.
3. Łokciowy test stresowy nadgarstka ("ulnocarpal stress test") jest użytecznym testem prowokacyjnym, wykazującym obecność patologii po stronie łokciowej. Wykonuje się go ściskając w osi długiej przedramię i rękę, z jednoczesną supinacją i pronacją w nadgarstku, w maksymalnym odchyleniu łokciowym.
4. Confrontational test dla wykrycia osłabienia mięśni wewnętrznych ręki. Polega on na badaniu m. odwodziciela palca małego, unerwionego przez n. łokciowy. Używa się go w celu wykrycia osłabienia funkcji mm. wewnętrznych ręki. Test jest pozytywny, gdy występuje asymetria palców IV i V (w porównaniu z ręką zdrową).
5. Jednym z diagnostycznych testów neuropatii łokciowej jest badanie funkcji mm. międzykostnych za pomocą testu Tsujino. Wykonuje się go prosząc pacjenta, aby trzymał palce przywiedzione, z włożoną kartką papieru pomiędzy palec środkowy i obrączkowaty. Badający pociąga kartkę w osi kości promieniowej. Badamy jednocześnie obie ręce. Stawy MP zginają się po stronie objętej schorzeniem z powodu włączenia się czynności ścięgien mm. zginaczy. Test wykrywa wczesne stadia neuropatii n. łokciowego, a jego założenie jest oparte o mechanizm podobny do objawu Fromenta. Test Fromenta wykonuje się polecając pacjentowi trzymanie kartki papieru wbrew oporowi, pomiędzy wskazicielem i kciukiem - przy osłabieniu m. przywodziciela kciuka nastąpi zgięcie stawu IP kciuka.
Leczenie
W pierwszym okresie terapii zaleca się unikanie ćwiczeń i ruchów wymagających zgięcia stawu łokciowego. We wczesnych stadiach należy unikać nadmiernego zginania stawu łokciowego, a także ucisku zewnętrznego (opaski uciskowe, niewłaściwie dopasowane stabilizatory, poduszki itp.).
Nie powinno się nadużywać niesterydowych leków przeciwzapalnych.
Niektórzy autorzy proponują np. stymulację nerwowo-mięśniową PNMS w celu odtworzenia funkcji ręki u pacjentów z atrofią mięśni po zespole uciskowym. Ponadto, aby zapobiec zginaniu łokcia, stosuje się ortezy ramienne w nocy. Przy narastaniu objawów należy rozważyć leczenie chirurgiczne.
Do wyboru w procesie leczenia chirurgicznego pozostają różne rodzaje operacji, w czasie których należy zwrócić uwagę aby nie uszkodzić ukrwienia n. łokciowego. Skrótowo operacje te można podzielić na:
1. otwarcie kanału łokciowego z dekompresją nerwu,
2. prostą neurolizę,
3. przednią transpozycję nerwu,
o podskórną
o śródmięśniową
o podmięśniową
4. epicondylectomię przyśrodkową
strona główna